一．引言

我國修訂后的《綜合醫(yī)院建筑設計規(guī)范》（以下簡稱修訂后《規(guī)范》）已完成了送審稿，即將頒布。當前，社會上出現(xiàn)了許多不分地區(qū)、醫(yī)院級別、醫(yī)療水平與手術范圍，爭相上潔凈手術部項目的現(xiàn)象，確實超出了在編制GB50333《醫(yī)院潔凈手術部建筑技術規(guī)范》時的本意。修訂后的《規(guī)范》再次涉及到層流手術室問題即如何經(jīng)濟合理地控制手術環(huán)境，引起了高度關注。其實，在1989?年出版的《綜合醫(yī)院建筑設計規(guī)范》中就提出了一般手術室、無菌手術室和潔凈手術室的概念，并對有無菌要求的手術室簡要地規(guī)定了“送回風要進行兩級過濾”的技術措施。近年來，手術部位感染控制理論與技術措施發(fā)展很快，由于手術室環(huán)境必須無菌，需要經(jīng)濟有效的凈化措施，也要求區(qū)域控制，只不過控制的程度不同。因此，從名稱上難以區(qū)分一般、無菌和潔凈手術室，國外相關標準與指南也沒有這樣的分類。目前可先將層流手術室看成潔凈手術部中的一個特定形式。明年《醫(yī)院潔凈手術部建筑技術規(guī)范》修訂時再進行協(xié)調(diào)。

二．修訂后《規(guī)范》中的相關條文

如何經(jīng)濟合理地控制手術環(huán)境，首先要理解修訂后《規(guī)范》中相關條文中的意義。

1. 層流手術室的手術環(huán)境無菌控制，國內(nèi)外感染控制理論均強調(diào)區(qū)域控制的理念，即用一個區(qū)域去有效地控制交叉污染與接觸感染。因此修訂后的《規(guī)范》將層流手術室定義為由一般手術室與相應輔助房間組成。要求若干手術室組成一個手術區(qū)，配全必備的輔助房間形成一個手術部；

2．要求“一般手術室應采用末端過濾器不低于高中效過濾器的空調(diào)系統(tǒng)或全新風通風系統(tǒng)。室內(nèi)保持正壓，換氣次數(shù)不得低于6次/h”。可見沒有潔凈度級別的要求，也沒有正壓控制要求，可以空調(diào)也可以通風；

3.?手術部需要無菌控制，根據(jù)我國《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》，層流手術室手術室與無菌存放要求室內(nèi)懸浮菌≤?200?cfu/ m3，其它輔助用房室內(nèi)懸浮菌均要求≤?500?cfu/ m3；

4.?未涉及的其它參數(shù)，如溫濕度等可參照Ⅳ級潔凈手術室，溫度要求控制在22?－?26℃，相對濕度應控制在35?－?60％。

根據(jù)以上條文，我們可總結出：末端過濾器要求不高、送風量不大、系統(tǒng)阻力不高、溫濕度控制范圍較大，沒有潔凈度級別和區(qū)域有序壓差控制要求。相應空調(diào)系統(tǒng)盡管與普通民用空調(diào)有所不同，但差別不大。

層流手術室可分為受保護區(qū)域和無特殊要求區(qū)域兩部分。較大型的層流手術室，多個手術室與無菌存放形成一個空調(diào)系統(tǒng)，突出對手術室等關鍵區(qū)域的保護，而其它輔助用房則自成一個空調(diào)系統(tǒng)。小型手術部無需再分系統(tǒng)，利用手術室與無菌存放室正壓滲透風量作為其它無人輔助房間送風。這樣，大大簡化了系統(tǒng)并降低了系統(tǒng)風量。

三．層流手術室的手術環(huán)境無菌控制

3．1?平面布局控制要求一般手術室控制重點是接觸感染，因此可適當降低空氣途徑感染控制要求。或者說，層流手術室與潔凈手術部只是對氣溶膠控制要求有所不同，但對接觸交叉感染有同樣控制要求，即符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》。因此，層流手術室通風空調(diào)要求降低了，感染控制要求不能因此降低。反之，層流手術室接觸交叉感染比空氣途徑感染控制要求更高。因此，層流手術室必須遵循平面布局與人流物流的基本原則：功能流程合理、潔污流線分明并便于疏散，這樣不但有利于消除交叉感染，也降低了空氣途徑感染控制要求。

潔污分明是消除交叉感染的最有效手段，但不等于一定要求分成潔污兩個走廊，對于層流手術室完全可以采用單走廊。只要污物在室內(nèi)打包，利用手術前后的時間差與空間差，完全可以做到這點。但符合污物打包的袋子目前價格不菲。如在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，地價與建筑費用不高，設計成雙走廊形式也未償不可。

3．2?通風空調(diào)系統(tǒng)的送風量要求

一般手術室“空調(diào)系統(tǒng)或全新風通風系統(tǒng)，換氣次數(shù)不得低于6?次/h”這意味著只要室外氣候合適，容許全新風通風，最小換氣次數(shù)為6?次/h。如要進行空氣調(diào)節(jié)的話，則需根據(jù)室內(nèi)負荷確定送風量。根據(jù)我們的計算，只有西北經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（或社區(qū)）醫(yī)院手術室，圍護結構負荷低，手術電動設備較少，手術室醫(yī)護人員只有4?人，才能滿足空調(diào)負荷。其它場合的送風量均高于6次/h換氣。

3．3?空調(diào)系統(tǒng)要求

綜上所述，可認為層流手術室空調(diào)送風量不大，系統(tǒng)阻力不高。只需手術室保持正壓，也沒有區(qū)域有序正壓梯度控制要求，自控要求降低，也為系統(tǒng)變新風運行創(chuàng)造了條件。由于只需普通送風口，不需設送風天花，技術夾層也不必要。不僅大大降低了造價與運行費用，也確實使層流手術室采用各種不同形式的空調(diào)系統(tǒng)成為可能。根據(jù)修訂后《規(guī)范》的要求，通風空調(diào)系統(tǒng)設計仍需要適度凈化，系統(tǒng)要求兩級過濾，末端設置高中效過濾器，推薦其1μm計數(shù)效率≥?90％。設置在新風口的第一級過濾，要根據(jù)當?shù)卮髿鈮m濃度確定，并在手術室回風口設置低阻中效過濾器，阻止微生物進入系統(tǒng)。特別要強調(diào)我國大氣塵濃度比國外高二至三倍，尤其是沙塵暴頻發(fā)地區(qū)，特別要注意過濾器的選用。另外，與舒適性空調(diào)不同，強調(diào)濕度上限（≤?65％）控制。在設計中要考慮維持正壓（即要求新風進入），但不要求控制（與空調(diào)房間要求類似）。

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新風量按設計設定的手術人員數(shù)量（一般按6人考慮）確定。如有條件，宜推薦新風獨立處理。盡量采用變新風運行，以最大程度節(jié)能。

盡管一般手術室可以降低生物氣溶膠的控制要求，但并不等于可以直接采用普通民用空調(diào)，或放松對空調(diào)機組維護管理。普通空調(diào)系統(tǒng)中確實存在微生物定植、繁殖與傳播這一關系鏈，如空調(diào)箱和管道內(nèi)表面、冷卻去濕盤管、冷凝水盤與排水水封、加濕器及其存水容器、空氣過濾器表面等地方均有可能促成致病菌的不斷定植和繁殖。由于手術是要將人類最好的防御——皮膚打開，直接將內(nèi)臟暴露在空氣中，空調(diào)系統(tǒng)所引發(fā)的二次污染，確實會誘發(fā)術后感染。美國和歐洲相關醫(yī)院指南均特別強調(diào)這一點。即使對于層流手術室設計也應注意空調(diào)系統(tǒng)的污染，即層流手術室的末端過濾器與換氣次數(shù)要求是建立在良好的空調(diào)系統(tǒng)上。

3．4?空調(diào)系統(tǒng)形式

根據(jù)修訂后《規(guī)范》要求，大型醫(yī)院常采用集中冷熱源，“集中式全空氣系統(tǒng)”，或者“新風集中處理加末端機組的空氣——水系統(tǒng)”傳統(tǒng)形式（見表1）。值得注意的是，這些傳統(tǒng)空調(diào)形式根據(jù)空調(diào)負荷，其送風量均可能要高于6?次/h?換氣。如果我們采用輻射壁面來降低室內(nèi)負荷，則送風量可以降低。如果輻射壁面承擔全部室內(nèi)負荷，送風換氣將不隨空調(diào)負荷的變化而變化，可按規(guī)范要求取送風量為6?次/h?換氣。為防止輻射冷壁面結露，要求新風承擔所有濕負荷。并使室內(nèi)自循環(huán)機組滿足6?次/h?換氣。這種“全新風＋輻射壁面＋自循環(huán)機組”空調(diào)形式在德國醫(yī)院較為推崇，認為用輻射壁面消除負荷遠比送風節(jié)能，送風量降到只需滿足空氣品質即可。由于該系統(tǒng)將消除熱濕負荷與保障空氣品質功能解耦，使得控制也十分方便。隨著輻射壁面價格的下降，這種空調(diào)形式有可能在我國推廣。參照國內(nèi)外手術室的成功范例，從我國現(xiàn)有空調(diào)器市場來看，可以采用以下幾種簡易空調(diào)系統(tǒng)形式，這對小型醫(yī)院或經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)可以：

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（1）直接采用專用潔凈空調(diào)器，可根據(jù)一般手術室所需的冷風比、新風比與機外余壓設計制造，對二次污染控制也能做得更好些。由于空調(diào)器不同于

組合式空調(diào)機組，可以由制造廠大批量生產(chǎn)，系統(tǒng)集成一體、體積小，質量有保證且成本低，有利于層流手術室降低造價和運行費用。我們認為采用直接蒸發(fā)空調(diào)器形式較為合適。希望空調(diào)廠商抓住機遇，及時開發(fā)出適合于一般手術室的專用潔凈空調(diào)器。

（2）采用高余壓全新風空調(diào)器、自循環(huán)風機機組與過濾器送風口(www.songfengkou.com)組成的空調(diào)系統(tǒng)，適用較為大型的一般手術室，并利用正壓風量滲透到相鄰的輔助房間。需要注意的是，自循環(huán)回風口應設在手術室下部，在室內(nèi)形成上送下回氣流組織。

（3）采用高余壓的管道式空調(diào)器與過濾器送風口組成空調(diào)系統(tǒng)，由于一般手術室比普通民用場所的新風比大得多，可能只適用室外負荷不太大的地區(qū)。

（4）采用帶風機的過濾器風口與質量好的普通空調(diào)器組成空調(diào)系統(tǒng)，可能難以滿足新風要求，適用于要求更低的門診手術室，注意將回風口濾網(wǎng)更換為低阻粗中效過濾器。

（5）也可參照以上輻射壁面空調(diào)形式，再采用全新風空調(diào)器與自循環(huán)風機機組。在條件許可的場合，利用溫度較低地下水或地表水作輻射壁面冷源，可大大降低運行費用。

3．5?一般手術室的氣流組織形式

一般手術室不同氣流組織對室內(nèi)手術環(huán)境控制同樣具有重大影響，千萬不要認為一般手術室只要放一臺柜式空調(diào)器就可。上送下回的氣流組織對手術區(qū)域內(nèi)的微生物濃度和溫濕度控制最有利，這已被大量實踐所證實。希望將送風口直接布置于手術臺的上方，回風口布置在下側。我們還對一般手術室最常用上送下回形式與柜式凈化空調(diào)器側送側回形式的兩種氣流組織進行了CFD?數(shù)值模擬（見圖1、2），同樣得以證實。

四．結語

降低醫(yī)療費用已成為廣大人民關心與總理親自過問的焦點問題。現(xiàn)在國家大力提倡與發(fā)展鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院及城市社區(qū)醫(yī)院，一般手術室正是重點建設項目之一。實現(xiàn)層流手術室環(huán)境控制的思路應提倡經(jīng)濟、合理、適度的物理（凈化）與化學（消毒）手段相結合的綜合措施。層流手術室感染控制的前提是空調(diào)系統(tǒng)無污染。因此，必須同樣強調(diào)空調(diào)系統(tǒng)的二次污染控制。

目前，我國現(xiàn)有的大量地市級與區(qū)縣級醫(yī)院的普通手術室十分簡陋，必須進行改造。修訂后《規(guī)范》特別予以關注，強調(diào)既要避免比照潔凈手術部模式，也必須改變原有落后的設計理念和污染控制思路。本文就如何對層流手術室實施經(jīng)濟有效的技術措施，簡化建筑布局，合理選擇與配置空調(diào)系統(tǒng)，降低造價和運行費用等方面談了個人的看法。希望本文能起到拋磚引玉的作用，引起大家的討論與關注，以推動我國層流手術室建設的健康發(fā)展。